Управление клиникой – тонкая настройка

В России рынок частных медицинских учреждений только начинает развиваться. Хотя в Москве, например, негосударственных лечебных заведений достаточно много, но большей частью они представляют собой небольшие поликлиники, где проводится прием пациентов. Для размещения своих клиентов такие медицинские учреждения, как правило, заключают договоры с существующими больницами. Из частных медицинских центров полного цикла наиболее известна московская клиника ОАО «Медицина», выросшая на базе поликлиники театральных деятелей России. Еще один крупный медцентр на границе Москвы и Химок строится российско-немецкой компанией BPS International в рамках МФК «Кантри Парк». Проект будет завершен к 2012 году.

Внешняя УК: за и против

Небольшие медицинские учреждения, как правило, осуществляют эксплуатацию своих зданий силами своих подразделений. По словам Александра Розова, главного врача ООО «Медцентрсервис», экономически нецелесообразно привлекать внешнюю компанию для объектов площадью 150–300 кв. м: работу инженерных систем могут обеспечить организации, у которых арендуются помещения. На аутсорсинг отдаются лишь такие виды работ, как стирка и вывоз мусора. «Данные услуги могут оказывать только организации, имеющие лицензию соответственно на стирку больничного белья и медхалатов и на утилизацию медицинских препаратов», – поясняет Александр Розов. Часто кроме клининга на подряд передают также охрану.

Евгений Зайцев, коммерческий директор «ЛВН-Менеджмент» (УК, имеющей опыт технической эксплуатации элитной клиники полного цикла), считает, что в последнее время наметилась тенденция перехода к передаче на аутсорсинг обслуживания объектов, хотя официальной статистики по частным медучреждениям никто не проводил: «В большинстве случаев это закрытая информация, поскольку она затрагивает имидж собственника клиники, но исходя из сведений, имеющихся в открытом доступе, можно сказать, что семь-восемь клиник обслуживаются силами специализированных компаний». Впрочем, эксперт признает, что в основном речь идет пока все-таки о клининговых договорах. Со своей стороны Маркус Майер, генеральный директор OOO «Би-Пи-эС Русланд», считает, что медицинские учреждения должны очень аккуратно подходить к решению о передаче некоторых функциональных подразделений третьим лицам. И если охрану и услуги питания имеет смысл передавать на аутсорсинг, то с клининговой службой дела обстоят сложнее. По его мнению, уборкой общественных зон может заниматься сторонняя компания, но когда дело касается стерильных помещений или дорогостоящего оборудования, здесь оператор должен полностью контролировать процесс и качество уборки: «Есть риск, что при уборке будет повреждено дорогостоящее оборудование, например МРТ стоимостью 1 млн долларов, в этом случае собственник понесет издержки, в то время как штатный персонал знает особенности оборудования. Та же ситуация с ресепшен и другими службами, поэтому в гостиничном и медицинском бизнесе, как правило, не приглашают сторонние компании». По словам Маркуса Майера, медицинские центры, как и гостиницы, относятся к категории так называемых задействованных активов: «Если владельцы офисных зданий или объектов розничной торговли получают фиксированную арендную плату вне зависимости от показателей хозяйственной деятельности арендаторов, то задействованные активы требуют грамотного управления. Во многом это связано с довольно высоким уровнем первоначальных инвестиций. Поэтому владелец и управляющая компания часто представляют собой одну организацию».

Последний вариант имеет еще и то преимущество, что появляется возможность соблюсти важнейшее условие эффективной работы клиники, а именно обеспечить участие УК еще на этапе проектирования. По мнению Маркуса Майера, в этом бизнесе особенно важна связка УК и инвестора, поскольку здесь надо строго следовать определенным принципам: «Есть требования к размеру помещений, расположению различных подразделений (например, если еда отправляется по правому лифту, то грязную посуду следует спускать по левому; потоки врачебного персонала и пациентов должны быть разделены) и т. д., и управляющая компания – оператор будущего медицинского центра – играет ключевую роль на этапе разработки концепции и проектирования здания, поскольку, если все стандарты не будут соблюдены, в дальнейшем ей будет очень сложно работать».

К сожалению, в России практика привлечения УК инвестором еще на стадии проектирования встречается крайне редко. «Конечно, логично это делать на этапе строительства, – соглашается Ринат Гараев, генеральный директор «ЛВН-Менеджмент». – Но я не знаю действующих клиник, при строительстве которых девелопер задавался вопросом, кто их будет технически эксплуатировать. Например, мы пришли в уже готовое реконструированное здание, которое ранее эксплуатировалось собственником самостоятельно». Разумеется, в подобных случаях УК помимо своих прямых обязанностей приходится заниматься исправлением ошибок и недоработок генподрядчика, а владельцу – вкладывать дополнительные средства. Поэтому при строительстве нового здания медицинского комплекса собственник использовал уже правильный алгоритм. «В нашем случае управляющая компания, занимающаяся технической эксплуатацией в действующем здании, осуществляет и технические консультационные услуги по выбору и инсталляции инженерных систем в новом здании, – говорит Ринат Гараев. – Идеальный вариант, но это скорее исключение, чем правило».

Особые требования

Филипп Вальтер, руководитель проекта медицинского центра в «Кантри Парке», приводит еще один аргумент, почему компания, обслуживающая операционную деятельность медучреждения, которая понимает потребности рынка лучше, чем инвестор или застройщик, должна быть вовлечена в процесс с самого начала: «Различные медицинские концепции требуют разных проектировочных решений и технологий; глубокое знание эффективных западных моделей организации процессов, а также следование российским санитарным нормам имеют решающее значение для успеха проектов. Внесение изменений в концепцию проекта на более позднем этапе строительства может разрушить все тщательно разработанные санитарные и рабочие процессы».

Кстати, совместить западные модели организации процессов с российскими санитарными нормами совсем не просто. Роланд Мартин, специалист немецкой проектировочной компании AJZ, отмечает: «Нормы и правила, регулирующие процесс проектирования и монтажа разделов вентиляции (кондиционирования), отопления, электроснабжения и водоснабжения медицинских учреждений, отражены в СНиПах, ПУЭ, СанПиНах, ГОСТах и другой нормативной документации РФ, которая определяет эти здания как объекты особой категории. В ряде случаев российские нормы по своей жесткости даже превосходят аналогичные европейские (например, немецкие DIN-нормы)».

Требования, предъявляемые к медицинскому учреждению, зависят от его типа: для поликлиники они относительно простые, базируются на санитарногигиенических нормах, для стационара с операционным отделением намного сложнее. «Так, для операционных отделений распространенным требованием является наличие специальных систем кондиционирования воздуха lamina airflow systems, контролирующих, чтобы в операционные поступал только чистый отфильтрованный воздух, – рассказывает Филипп Вальтер. – Электрические системы здания зависят от видов оборудования, которое, в свою очередь, зависит от других систем. К примеру, МРТ нельзя размещать в помещениях с армированными стенами из-за присутствия в нем электромагнитного поля. С точки зрения проектирования важно учесть, что МРТ весом около 1 тонны и размером 2 на 2 метра надо каким-то образом доставить в здание и через 10 лет использования вынести. Другой принципиальный момент – медицинские газы, которые не должны храниться в здании медучреждения. Критичным пунктом является и канализация. Определенные виды мусора должны быть законсервированы в так называемых автоклавах, которые также полагается хранить в отдельном здании». Кроме того, в медучреждениях существует зонирование помещений – к разным зонам предъявляются свои требования. «Деление зон на чистые, условно чистые и грязные обусловливает большее количество приточных установок с наличием разнообразных секций для удаления из воздуха взвешенных частиц и бактерий, обеспечения параметров влажности, температурных показателей и т. п., – поясняет Роланд Мартин. – Самые жесткие требования касаются чистых зон, например оперблоков, отделений пересадки костного мозга, ангиографических отделений, диализных залов, палат интенсивной терапии и реанимации и т. д. Так, контрольные замеры в операционном зале должны показать 99,99 % чистоты воздуха».

Еще одним критерием, отличающим воздухоснабжение чистых зон от иных (помещения для медперсонала, обычные палатные отделения и т. д.), является кратность воздухообмена, которая может достигать десяти и даже иногда двадцати крат. Все это влияет на мощность и размер приточных вентустановок и, как результат, на их стоимость. Кроме чистоты воздуха большую роль играет температурный режим. Особенно это касается южных регионов России, где летом наружная температура может достигать 40–45°С, что создает большие проблемы при работе с лабораторными приборами, так как допустимый диапазон их рабочих температур ограничен 25°С. В этих помещениях с помощью климатических установок выставляются нужные температурные и влажностные условия. Роланд Мартин обращает внимание на жесткость российской нормы, запрещающей одним большим агрегатом подавать в разные по категорийности помещения поток воздуха, в котором локально, с помощью фильтров, фанкойлов и т. п., можно было бы создавать и регулировать различные параметры, необходимые для тех или иных больничных отделений.

Не менее строги требования по энергоснабжению. Система должна иметь несколько степеней надежности: электроснабжение осуществляется не одним (как в большинстве жилых домов), а двумя фидерами. В случае перерыва электропитания система энергоснабжения переключается в доли секунды на второй источник центрального электроснабжения. Если же и второй источник в силу форс-мажорных обстоятельств не может обеспечить бесперебойное электропитание оперблока, в работу включается дизельный генератор, запуском которого управляет запрограммированная на определенный алгоритм система автоматики. Следующим этапом системы энергетической безопасности больницы служит аккумуляторная подстанция, которая является 100 % надежной локальной системой и может работать при любых обстоятельствах, так как абсолютно автономна. Имеются особые требования также по системам водоснабжения и отопления медучреждений. Роланд Мартин приводит пример операционного блока (и ряда других помещений), где наличие радиаторов отопления категорически запрещено и внутренняя температура может регулироваться только с помощью системы кондиционирования. Очевидно, что техническая эксплуатация здания, оснащенного столь сложным и многочисленным оборудованием, представляет собой весьма трудную задачу.

Перспектива есть

Конечно, сервисные работы по медицинскому оборудованию проводят специалисты компании-поставщика, а текущее обслуживание, как правило, осуществляет специальное подразделение собственника клиники. Однако, как отмечает Евгений Зайцев, порой сложно отделить собственно медицинское оборудование от инженерных систем здания: «Скажем, бормашина имеет кроме энергетической коммуникации подвод воды и воздуха от компрессора». Некоторые виды оборудования требуют поддержания определенного температурного режима, соответственно, к ним имеется сплит-система либо прецизионный кондиционер, приводит другой пример Ринат Гараев: «И получается, что управляющая компания, занимающаяся технической эксплуатацией инженерных систем здания, все равно косвенно касается медоборудования. При этом возникает некая тонкость: при выходе из строя какойлибо установки служба по обслуживанию медоборудования имеет возможность обвинить управляющую компанию в том, что не были выдержаны те или иные параметры». Поэтому очень важно, подчеркивает Евгений Зайцев, с самого начала разграничить зоны доступа и определить, где заканчивается ответственность службы по обслуживанию медоборудования и начинается ответственность управляющей компании.

Помимо наличия высокоточного и дорогого оборудования сложность технической эксплуатации зданий медицинского учреждения, по словам Рината Гараева, обусловлена спецификой деятельности объекта: «Во-первых, если медучреждение имеет свой стационар полного цикла, оно в отличие от бизнесцентра или торгового центра работает круглосуточно и 365 дней в году. Это подразумевает отсутствие возможности проведения любых регламентных, планово-предупредительных работ, связанных с отключением электро-, водо-, теплоснабжения и т. д. Отключение допустимо только частично, участками и по согласованному жесткому графику, в очень сжатые сроки, как правило, до 30 минут».

Особенно проблематично проводить работы по обслуживанию и замене оборудования в системе электроснабжения. Здесь отключение возможно лишь на секунды. Поэтому для обслуживания, например, одного электрощита приходится разрабатывать целый комплекс подготовительных мероприятий, а сам процесс напоминает, по выражению Рината Гараева, «войсковую операцию», где задействовано множество людей и каждый точно и по минутам выполняет свою функцию. Естественно, большинство работ проводится исключительно в ночное время. Для управляющей компании отсюда вытекает необходимость содержать больший штат специалистов, причем очень высокой квалификации, что значительно удорожает обслуживание. Впрочем, по мнению Рината Гараева, этот сегмент и должен быть дороже, поскольку наличие определенных критериев по подбору и режиму работы персонала приводит к более высоким затратам со стороны заказчика и УК. Маркус Майер считает, что управление медицинским центром примерно в десять раз дороже управления бизнес-центром и в пять раз дороже управления пятизвездочной гостиницей.

Тем не менее все эксперты солидарны в том, что перспективы развития у этого рынка весьма неплохие. По словам Маркуса Майера, в России частным инвесторам и сейчас выгодно открывать медицинские центры, так как существует дефицит качественных услуг на рынке, а в долгосрочной перспективе будущее однозначно за частными медицинскими учреждениями. Это подтверждает ряд факторов, в том числе старение населения (с возрастом чаще возникает необходимость в лечении). Россия, которая двадцать лет назад перешла на рыночную экономику, идет в данном случае по пути Запада, где медучреждения также долгое время были государственными. Ну а если будут строиться новые медицинские центры, у собственников, как подчеркивает Ринат Гараев, будет и потребность в профессионалах для поддержания жизнедеятельности зданий.